Согласие на медицинское вмешательство

Приложение №2 утверждено приказом Министрества
здравоохранения Российской Федерации
от «12» ноября 2021 г. №1051н

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

«______» ____________________________________________________________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н¹ (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в:

Медицинским работником _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право оказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноябя 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, контактный телефон)

_________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя отчество (при наличии) медицинского работника)

«______» ________20___г.
(дата оформления)

Утверждено приказом Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 23 апреля 2012 г. N 390н

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологиче¬ские, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное монито¬рирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирогра¬фия, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардио- токография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, вну¬тривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.